Сосудистый доступ
Сосудистый доступ — то место на теле, через которое кровь трижды в неделю уходит на очистку и возвращается обратно. Его иногда называют «линией жизни» пациента на гемодиализе: от того, насколько бережно за ним ухаживают, зависит, сколько лет он прослужит без осложнений.
Чтобы гемодиализ вообще был возможен, аппарату нужен устойчивый доступ к кровотоку — с достаточной скоростью кровотока (обычно 300–450 мл/мин), чтобы за 3,5–5 часов пропустить через диализатор весь объём крови несколько раз. Обычная вена для этого не подходит: она не выдержит ни такой скорости, ни трёх проколов в неделю на протяжении многих лет.
Поэтому перед началом планового гемодиализа нефролог и сосудистый хирург заранее — обычно за несколько месяцев — формируют один из трёх видов доступа, о которых рассказано ниже.
Скорость кровотока: от чего зависит и зачем нужна
Насос аппарата «искусственная почка» забирает кровь из доступа, прогоняет её через диализатор и возвращает обратно — эта скорость (её обозначают Qb, от англ. blood flow) измеряется в мл/мин и настраивается индивидуально на каждом сеансе. Чем больше крови проходит через диализатор за единицу времени, тем больше токсинов и лишней жидкости из неё успевают убрать — но скорость ограничена самим доступом: он должен физически пропускать нужный объём крови, не спадаясь и не создавая избыточное давление в контуре.
| Вид доступа | Типичная достижимая скорость | Почему именно такая |
|---|---|---|
| Зрелая фистула | 350–450+ мл/мин | Широкий просвет артериализованной вены свободно пропускает нужный объём |
| Графт | 300–400 мл/мин | Синтетический просвет чуть более ограничен, риск сужения на стыках выше |
| Катетер | 250–350 мл/мин | Ограничен диаметром и длиной трубки, часть потока теряется на рециркуляцию |
| Незрелая или проблемная фистула | Менее 250 мл/мин | Узкий или суженный сосуд не выдерживает более высокого потока без спадания |
Что мешает высокой скорости
-
Диаметр и зрелость сосуда. Узкая, ещё не расширившаяся вена или суженный участок (стеноз) физически не пропускают нужный объём — при попытке разогнать насос сосуд «спадается», и аппарат сигналит о низком артериальном давлении в контуре.
-
Калибр иглы или просвет катетера. Более толстые иглы фистулы пропускают больше крови при том же давлении; узкий или частично забитый фибрином просвет катетера — заметно меньше.
-
Положение иглы или кончика катетера. Игла, упирающаяся в стенку сосуда, или катетер, прижавшийся кончиком к стенке вены, создают то же ограничение потока, что и суженный сосуд, — иногда достаточно чуть повернуть иглу или изменить положение тела.
-
Рециркуляция в катетере. Часть уже очищенной крови, выходящей из «венозного» отверстия катетера, может тут же засасываться обратно в «артериальное» — тогда повышение скорости насоса не увеличивает, а иногда даже снижает реальную эффективность очистки.
-
Давление и объём крови в организме. Низкое артериальное давление, обезвоживание или слишком быстрое выведение жидкости на сеансе снижают приток крови к доступу — насос начинает «захлёбываться» и автоматически сбрасывает скорость.
Для того чтобы за стандартный сеанс (обычно 3,5–5 часов трижды в неделю) достичь целевой дозы очистки — показателя Kt/V, которым врачи оценивают адекватность диализа, — скорость обычно не должна опускаться ниже 200–250 мл/мин. При более низкой скорости кровь просто не успевает пройти через диализатор достаточное число раз за отведённое время: приходится либо удлинять сеанс, либо мириться с недостаточной очисткой, что со временем ухудшает самочувствие и повышает риск осложнений.
Скорость выше «стандартной» — иногда до 500–600 мл/мин — подбирают, когда нужно провести полноценную очистку за более короткое время: например, пациентам крупного телосложения с большим объёмом распределения токсинов, при коротких вечерних сменах или на некоторых протоколах домашнего гемодиализа. Слишком разогнать поток выше этого предела обычно бессмысленно: дальнейший прирост скорости почти не увеличивает клиренс диализатора, зато повышает нагрузку на сосуд и риск его повреждения. Конкретную скорость для каждого сеанса всегда назначает лечащий врач или медсестра — исходя из типа доступа, его состояния на сегодняшний день и заданной дозы диализа.
Три вида доступа
| Параметр | АВ-фистула | Графт | Катетер |
|---|---|---|---|
| Что это | Прямое сшивание собственной артерии и вены | Синтетическая трубка между артерией и веной | Трубка в крупной вене (шея, грудь) |
| Время созревания | 6–12 недель | 2–4 недели | Готова к использованию сразу |
| Срок службы | Годы, иногда десятилетия | Обычно 2–5 лет | Недели — месяцы, повышенный риск |
| Риск инфекции | Самый низкий | Средний | Самый высокий |
| Риск тромбоза | Низкий | Средний — выше, чем у фистулы | Высокий |
| Когда применяют | Плановый постоянный доступ — предпочтительный вариант | Когда сосуды не подходят для фистулы | Экстренное начало диализа или на время созревания фистулы |
Международные рекомендации (в том числе российские клинические рекомендации по сосудистому доступу) отдают предпочтение фистуле как самому надёжному и долговечному варианту — «сначала фистула» остаётся базовым принципом, если анатомия сосудов это позволяет.
Фистула: как формируется и созревает
Артериовенозную фистулу формируют под местной анестезией, чаще всего на предплечье нерабочей руки: хирург сшивает стенки артерии и вены, и артериальная кровь под более высоким давлением начинает течь через вену. Со временем стенка вены утолщается и расширяется — этот процесс и называют созреванием.
Правило «трёх шестёрок»
Готовность фистулы к первым проколам часто оценивают по ориентировочному правилу: к 6-й неделе вена достигает диаметра около 6 мм и залегает не глубже 6 мм от поверхности кожи, а по ней прощупывается характерное дрожание (thrill) и прослушивается шум (bruit). Использовать фистулу раньше срока — частая причина её повреждения.
Как ускорить созревание
Врач может порекомендовать простые упражнения с эспандером (сжимание кистью) несколько раз в день — они усиливают кровоток и помогают вене расшириться быстрее. Само место формирования в первые недели стоит держать в чистоте и беречь от давления и ударов.
На руке с фистулой не измеряют давление, не берут кровь из вены и не ставят капельницы; на ней не спят, не носят тесные рукава, часы и браслеты, не поднимают тяжести и избегают сдавливания. Каждый день стоит проверять «дрожание» (thrill) лёгким прикосновением над доступом — оно должно ощущаться постоянно.
Как прокалывают фистулу
На каждом сеансе фистулу прокалывают двумя иглами большого диаметра: через одну кровь забирают на очистку («артериальная» игла), через другую — возвращают уже очищенную кровь обратно в вену («венозная» игла). От того, куда и как именно вводят иглы раз за разом, зависит, сколько лет фистула прослужит без повреждений.
Три техники прокалывания
| Техника | Как это выглядит | Что важно знать |
|---|---|---|
| Лестничная (rope-ladder) | Место прокола каждый раз сдвигается вдоль всей доступной длины сосуда, по очереди «снизу вверх» | Рекомендуемая техника — равномерно распределяет нагрузку и снижает риск истончения стенки в одном месте |
| Площадочная (area puncture) | Иглу раз за разом вводят в один и тот же небольшой участок | Не рекомендуется — ослабляет стенку сосуда и часто приводит к аневризмам именно в этом месте |
| Петличная (buttonhole) | Строго два постоянных точечных прокола под одним и тем же углом, пока не сформируется мягкий канал | Требует тупых игл после формирования канала и особо тщательной гигиены; часто выбирают для самостоятельного прокалывания дома |
-
Обезболивание — не роскошь, а вариант. Крем-анестетик, нанесённый за 30–60 минут до сеанса, или охлаждающий спрей заметно снижают неприятные ощущения от укола — спросите медсестру, можно ли использовать их в вашем центре.
-
Место прокола должно чередоваться. Даже если медсестра меняется каждый раз, попросите вести чередование мест по лестничной технике — это забота о долголетии именно вашей фистулы.
-
Останавливайте кровь правильно после сеанса. На место прокола давят пальцем или специальным зажимом мягко, но плотно — обычно 5–10 минут, без интенсивного растирания и не заглядывая под повязку раньше времени.
-
Инфильтрат — сигнал остановиться. Если во время прокола под кожей появляется быстро растущая припухлость, стоит сразу сказать об этом медсестре: игла могла пройти сквозь стенку сосуда, и место нужно сменить, не продолжая давление на этот участок.
Пациенты на домашнем гемодиализе часто учатся прокалывать фистулу самостоятельно — с помощью зеркала и после отдельного обучения с медсестрой. Петличную технику с тупыми иглами многие находят более комфортной и предсказуемой именно для самостоятельного введения.
Осложнения и тревожные признаки
-
Тромбоз. Внезапное исчезновение «дрожания» над доступом — признак того, что образовался тромб. Это состояние, при котором нужно как можно быстрее связаться с диализным центром: чем раньше восстановлен кровоток, тем выше шанс сохранить доступ.
-
Стеноз (сужение). Изменение силы или тона «дрожания», отёк руки, более долгая остановка кровотечения после сеанса — поводы показать доступ врачу до того, как разовьётся тромбоз.
-
Аневризма. Локальное выпячивание стенки сосуда в месте частых проколов. Небольшие аневризмы наблюдают, но истончение кожи над ними, её блеск или кровоточивость — признак, требующий срочного осмотра.
-
Синдром обкрадывания. Фистула забирает часть крови, которая раньше шла к кисти — рука ниже доступа может холодеть, неметь или болеть, особенно во время сеанса. Об этом стоит рассказать врачу, даже если симптом слабый.
-
Инфекция. Покраснение, боль, отёк, тепло на ощупь или выделения в области доступа, особенно вместе с температурой — повод обратиться немедленно, не дожидаясь планового сеанса.
Катетер: временный и туннельный
Катетер — трубка, введённая в крупную вену (чаще яремную на шее, реже подключичную или бедренную), которая выходит наружу и подключается к аппарату напрямую, без проколов иглой. Он не требует созревания и подходит, когда диализ нужно начать срочно или пока фистула ещё не готова.
| Параметр | Временный (нетуннельный) | Туннельный (перманентный) |
|---|---|---|
| Где выходит наружу | Прямо в месте прокола вены | Через отдельный туннель под кожей, в стороне от места входа в вену — манжета внутри туннеля удерживает катетер и создаёт барьер для инфекции |
| Срок использования | Дни — недели | Месяцы, иногда дольше, но всё равно рассматривается как временное решение |
| Типичная ситуация | Экстренное начало диализа | Диализ нужен дольше, а фистулу или графт сформировать пока нельзя |
Ежедневный уход
-
Держите место выхода сухим. Повязку меняет только обученный медперсонал стерильно, обычно на каждом сеансе — самостоятельно её не трогают и не снимают.
-
Душ — только с защитой. Плавание, ванна и купание с непокрытым катетером исключены; принимать душ можно, лишь если центр разрешил и место выхода надёжно закрыто водонепроницаемой повязкой.
-
Зажимы и колпачки — не для самостоятельной работы. Не открывайте и не трогайте заглушки катетера сами: между сеансами внутри него держат специальный раствор, который предотвращает свёртывание крови, и его может менять только персонал.
-
Берегите катетер от натяжения. Свободная одежда без тесного воротника и аккуратность в быту снижают риск случайно зацепить и сместить катетер.
Покраснение, отёк, боль или выделения в месте выхода катетера — повод для срочного осмотра. Озноб и резкий подъём температуры именно во время или вскоре после подключения к катетеру особенно подозрительны на инфекцию кровотока, связанную с катетером, и требуют немедленного обращения в диализный центр.
Ежедневный самоконтроль
-
Проверяйте «дрожание». Раз в день лёгким прикосновением убедитесь, что над фистулой или графтом ощущается привычная вибрация — на всём протяжении доступа.
-
Осматривайте кожу. Ищите покраснение, отёк, необычную боль, кровоточивость или уплотнения рядом с местом доступа.
-
Замечайте изменения между сеансами. Более долгая остановка крови после укола, новая слабость или онемение кисти — то, о чём стоит сообщить медсестре на следующем сеансе, не дожидаясь ухудшения.
-
Берегите руку с доступом. Не давайте на ней измерять давление или брать кровь, не спите на ней, не носите тесное и не поднимайте тяжести этой рукой.
Частые вопросы
Можно ли водить машину и работать руками, если есть фистула?+
Да, после того как фистула сформирована и заживление завершилось — обычные бытовые и рабочие движения не повредят ей. Ограничения касаются прямого давления, тяжестей и измерения давления именно на этой руке, а не активности в целом.
Что будет, если доступ перестанет работать?+
Диализный центр может временно перейти на катетер, пока не будет сформирован или восстановлен постоянный доступ. Поэтому у большинства пациентов есть «план Б», а плановое наблюдение за состоянием фистулы или графта помогает заметить проблему до того, как доступ откажет полностью.
Больно ли прокалывать фистулу каждый раз?+
Ощущение похоже на обычный укол. Некоторые пациенты используют местный обезболивающий крем перед сеансом — это можно обсудить с медсестрой центра.
Можно ли иметь два вида доступа одновременно?+
Да — например, катетер используют для диализа, пока созревает вновь сформированная фистула. Как только фистула готова, катетер обычно удаляют, чтобы снизить риск инфекции.